Sondage du marché des départements 92,93,95

Fiche d’identité

1 - Vous êtes :
0 Un homme 0 Une femme

2 - Vous êtes dans quelle tranche d’âge :
0 Moins de 55 ans 0 de 55 à 65 ans 0 de 65 à 70 ans 0 de70 à 75 ans 0 plus de 75 ans

3 - Dans quel département habité vous ?
0 92 0 93 0 95
Préciser la ville ……………………………………………………………………………..

4 - Travaillez-vous ?
0 Oui 0 Non

5 – Si oui, quel emploi occupez-vous ?
………………………………………………………………

6 - Quelle est votre situation familiale ?
0 Je vis seul 0 Je vis en couple 0 Je vis avec d’autres personnes
0 Autre(s) précisez :…………………………………………………………....

Renseignement sur le Logement

7 - Habitez-vous dans un immeuble ? 8 - Si oui, à quel étage habitez-vous ?
0 Oui 0 Non Si non, passer à la question n°11

9 - Quelles sont les difficultés que vous rencontrées ?
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10 - Y a-t-il un ascenseur ?
0 Oui 0 Non

11 - A quel étage habitez-vous ?
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Renseignement sur l’activité d’aide à domicile

12 - Avez-vous déjà fait appel à quelqu’un que vous avez rémunéré directement ou par le biais d’un intermédiaire (association, entreprise de services,..) pour réaliser une ou des prestations ?
0 Oui 0 Non
Si oui, le(s)quel(s) ?
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13 - Parmi les services sités ci-dessous, le(s)quel(s) vous intéressent plus particulièrement ?

Service de la vie quotidienne :

0 Entretien courant de la maison : nettoyage, dépoussiérage, rangement...ÿ Entretien du linge : lessive, repassage, rangement...
0 Assistance administrative à domicile, Aide à la rédaction du courrier...
0 Petits travaux de jardinage ou de bricolage
0 Travaux ménagers / Livraison de linge repassé
0 Courses, Préparation des repas à domicile, Petite vaisselle, Petit entretien de la maison...
0 Autre(s) précisez : ………………………………………………………………………………………………………………………
0 Assistance administratives à domicile

Aides aux personnes âgées (Assistance aux personnes âgées, aux personnes handicapées et aux personnes malades) :

0 Présence rassurante de jour et de nuit (Garde de jour, Garde de nuit, Garde 24h/24)...
0 Aide à la toilette (à l'exclusion des soins), Aide à l'habillage, Aide au coucher...
0 Garde malade (à l'exclusion des soins)
0 Maintien du lien social à domicile (visites, compagnie)...
0 Accompagnement et Soutien moral...
0 Accompagnement en dehors du domicile (promenades, transports, acte de la vie courante, démarches administratives)...
0 Autre(s) précisez : ………………………………………………………………………………………………………………………

0 Je ne suis pas intéressé par un service à domicile

14 - Quels seraient vos préférences en termes de prestations ?

Service de la vie quotidienne :

0 2h par mois 0 4h par mois 0 6h par mois 0 8h par mois 0 10h par mois 0 12h par mois 0 14h par mois 0 16h par mois 0 18h par mois
0 Autre(s) précisez …………………………………………………………………………………………………

Aides aux personnes âgées (Assistance aux personnes âgées, aux personnes handicapées et aux personnes malades) :

0 8h par mois 0 10h par mois 0 12h par mois 0 14h par mois 0 16h par mois
0 18h par mois 0 20h par mois 0 22h par mois 0 24h par mois
0 Autre(s) précisez : ……………………………………………………………………………………………………

15 - Vous occupez-vous de vos parents ?
0 Oui 0 Non

16 Si oui, seriez-vous intéressez par AlpService pour vos parents ?
0 Oui 0 Non